Name: エムズ高齢者サポート
Address: 清水4-12-12 喜楽ビル1階, 名古屋市北区, 愛知県, 462-0844
Telephone: 052-938-8877

紹介前の情報整理に

ご本人の希望と、関係者の役割を確認します。

相談票のすべてを埋める必要はありません。分かる範囲で整理し、まずは電話でケースの概要をご相談ください。医療行為・身体介護・資格工事など、当社の範囲外は適切な支援先との役割分担を確認します。

エムズ高齢者サポート

生活支援相談票

受付日　　年　　月　　日

機関・事業所名

担当者名

電話番号

メール

ご本人氏名

生年月日

住所

電話番号

主な連絡先

□ 買い物・外出□ ゴミ出し・片付け□ 電球・住まいの安全□ 庭・季節作業□ スマホ・パソコン□ 見守り・話し相手□ 通院・役所同行□ その他

具体的な状況・希望する支援

□ ご本人へ相談内容を説明済み□ ご本人の同意確認が必要□ 緊急連絡先あり□ 既存の支援計画あり□ 作業報告書を希望□ 定期報告を希望

緊急連絡先・続柄

報告先・報告方法

希望日時

支払い予定者

介護・医療・行政・専門業者との役割分担、立入範囲、鍵、金銭、個人情報など

ブラウザの印刷機能からA4用紙へ印刷できます。入力・送信機能はありません。

相談票がなくてもご相談可能です

ご本人の意思、既存サービスとの役割、緊急連絡先、報告方法を一緒に整理します。